「六十二歲女性，因為喘從急診入院。」曾幾何時成了資深醫師，要在一般醫學科病房帶教學，我不喜歡讓住院醫師預作準備，總是在他的照顧名單中隨意點個案一起研究，看看能不能理出頭緒。
一般醫學科的病人有時還沒診斷，有時已有解答，隨便點，有時難，有時易，更有可能會遇到我不熟悉的領域，但教學的重點即在於共同抽絲剝繭，享受解題的過程。
「她COPD（慢性阻塞性肺病）很多年，因為喘從急診住院。」
我洩了氣，有診斷就沒那麼好玩了，但還是花了點時間了解病人，與誰同住？居家環境？焚香？附近工廠？職業？空汙？抽菸？二手菸？運動？甚至寵物……這些都是重要的線索。
「身高體重多少？」「三十九公斤，一百六十二公分。」「這麼瘦，肺氣腫？」「電腦斷層報告說是非常嚴重的肺氣腫。」我滿意地點點頭。
COPD粗分為兩型，藍色腫脹者blue bloater與粉紅喘氣者pink puffer；前者是慢性支氣管炎，皮膚因為血氧不夠常是藍紫色，人也會腫脹肥胖；後者是肺氣腫，血氧正常，皮膚顏色較為紅潤。當然還有混合型，但一般來說，藍紫色胖子COPD會懷疑慢性支氣管炎，粉紅色瘦子則要考慮肺氣腫。
接著是喘氣的鑑別診斷，不能因為有肺氣腫，就什麼都賴在它上面，心臟、肺病、貧血、肌肉疾病、代謝性酸中毒、呼吸性鹼中毒……都可以喘，我會用SKHMICU（新光醫院內科加護病房的縮寫）幾個字母來加強記憶：S骨骼（骨架垮掉影響呼吸）、K腎臟（酸中毒鹼中毒）、H血色素、M肌肉、I氣體交換、C心臟、U其他（詳見《洪惠風醫師心臟保健室》）。
她可以是天冷或空汙使得肺氣腫變嚴重，也可以是吃藥後胃出血，可以是肺心症引發心衰竭，也可以是感染……這些都要想到，然後一一排除。
列出可能的原因後，我們開始檢視數值，肝腎功能正常，血色素正常沒有貧血也沒有升高，白血球與感染指數正常……突然，我看到了血液中二氧化碳升高到正常的兩倍，血氧也下降？
腦中警鈴大響，跟肺氣腫的表現怎麼不一樣，肺氣腫是粉紅喘氣者，血氧通常不會掉，二氧化碳也不太會高。難道是合併慢性支氣管炎？可是三十幾公斤，怪怪的。
我們從舊資料中找線索，發現肌酸酐（腎功能）逐年下降；肌酸酐是肌肉生成腎臟排出，當數值降低，不是腎功能改善，就是肌肉減少。這個病人肺病嚴重，腎功能卻愈來愈好，好像不太合理，於是我們再從舊病歷中挖寶，發現三到四年前她的體重是五十二公斤，這次卻變成三十九公斤。
似乎有答案了！
體重減輕、肌酸酐減低，指向肌少症。肌少症有許多面向，當影響呼吸肌肉時，稱為呼吸肌少症Respiratory sarcopenia，呼吸靠的是肌肉，當呼吸肌力不夠（如神經肌肉疾病或是肌無力），肺部無法正常擴張，換氣不足，就會造成血中二氧化碳升高，血氧下降。
我認為她肌少症呼吸肌力不夠，就從粉紅氣喘者血氧不會下降的肺氣腫，產生另一型的呼吸衰竭。
當然也可能是慢性阻塞性肺病本身嚴重到雙型同時出現，肌少症是果而不是因。但，無論是哪一種，肌肉都是呼吸疾病中很重要的一環。
至於為什麼會肌少症？是疾病末期的惡體質？營養問題？還是合併其他的疾病？以及該如何治療？這些就屬於需要進一步探討的課題了。
沒有留言:
張貼留言