2019年12月31日 星期二

陳亮恭/失衡的詭異夥伴關係


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2020/01/01 第1854期 | 訂閱/退訂 | 看歷史報份
 
名人觀點
陳亮恭/失衡的詭異夥伴關係
陳亮恭聯合報

現代醫療講究團隊合作,從醫療機構、醫病關係、醫療政策與財務管理都是如此,不同部門或機構間的夥伴關係是醫療體系永續發展的根本。然而,我國目前面臨夥伴關係失衡,影響醫療體系發展及醫療品質提升。

健保署稽核醫院執行分級醫療政策時,發現部分醫院有申報認知落差,沸沸揚揚爭議幾天,為各大醫院的門診減量目標帶來極大挑戰。

理論上,民眾、健保、醫院與診所應該是穩固的夥伴關係,民眾繳交健保費後委由健保署管理,代民眾與醫療院所協商醫療費用與把關品質,而醫療院所面對民眾醫療需求提供優質診療後向健保署申請支付,三方的夥伴關係應該是在充足的健保費中提供民眾優質醫療,也透過合理支付提升醫療品質與健全醫療院所發展。

然而,理想的夥伴關係在醫療體系制度未臻完美的情況下,顯得岌岌可危。憲法一五七條中明訂普遍推行「公醫制度」,當時的時空環境承襲歐洲社會民主主義,將醫療院所納為公有,所有醫事人員均為個別議定薪資的公務員,而民眾也沒有就醫自由;健保法四十四條中明訂推行家庭責任醫師制,輔以論人計酬模式(定額包醫制)支付,然而,民眾的就醫習慣從來不是如此,健保署僅能透過鼓勵逐步改變民眾的習慣。然而,健保署並非醫療政策設計與執行單位,只是因為財務誘因的量能,往往被視為醫療政策最有力的執行者。

民眾面對病痛時,考慮的不是國家政策、健保財務、轉診制度等,而是自己的生命,並將之視為健康的基本人權,深怕任何延誤都會造成終身悔恨。當健保署透過提高部分負擔差距,導引民眾分級就醫時,民眾便訴求先處理醫療浪費,健保署只好回過頭來持續檢討醫療院所,用「浪費」來定義許多的醫療行為。這是個失衡的詭異夥伴關係,為了民眾自由就醫的權利,健保財務、醫院經營、國家醫療照護體系的建置等議題,都變成民眾就醫權利大旗下的次要議題,一個無法永續發展的困境越滾越大;最終不是費用暴漲難以管控,就是費用大幅折扣下受限的醫療品質,抑或是醫療紅海不再吸引優質人才。無論是哪個情境,都是全輸的局面。

健保署門診減量政策透過財務核扣的方式提升醫院執行力度,然法規並沒有醫院可拒絕病患的依據,在民眾就醫習慣未有改變時更難以落實。日本設定在二○二五年前達成醫療體系改革目標,強化社區照護體系,財務面大幅提高急重難症支付,未經轉診自行至大醫院就診將負擔高額費用,而醫院也可能因轉診病患比例過低而受罰。部分大醫院將門診轉型只接受轉診病患,不對外開放,以同時提供胡蘿蔔與棍子的策略重建民眾與醫療院所的夥伴關係。

處理眼前的困境難有完美解方,但僅透過健保署對醫院採取的單方面財務手段,恐難真實達成目標,很多醫院管理大師暢談各種行政管理策略,以達成健保署要求,但改變民眾就醫行為才是分級醫療的目標,應以使用者為考量的設計思維,深入探究民眾就醫選擇的動機,由民眾眼光去重新定義醫療夥伴關係;若不由民眾端啟動,任何管理手法與行政策略可能都無法成功。

(作者為台北榮總高齡醫學中心主任)

「科技業監督人」矽谷死敵續任 變得更難纏
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長期吃海鹽、岩鹽 代謝出問題
市面上國產的鹽及進口食鹽,特別是玫瑰鹽、天然海鹽、岩鹽等礦物質鹽,含碘量約每公斤只有20微克,若每人每日攝入10公克鹽,則只能獲得2微克的碘,而民眾如果含碘食物又攝取得少的話,就會出現碘營養不足的狀況。
 
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張系國/俯首甘為本尊牛

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今日文選 張系國/俯首甘為本尊牛
黃春美/兄妹
【台語詩】康原/蘭嶼的日出
【聯副•為你朗讀46】駱以軍/鐵道 (節選)

  今日文選

張系國/俯首甘為本尊牛
張系國/聯合報
本尊和分身可以區分嗎﹖當然可能!主要就是你在扮分身時,一心就是要伺候好本尊。

這就是分身術的基本原則。分身一定要謙虛,甘願為本尊做牛做馬。所以說﹕「俯首甘為本尊牛」……

早上到健身房,一定先給自己倒杯咖啡,然後一面捧著咖啡杯在健身房裡走來走去,一面聽分身和本尊談話,習以為常。一位老外看在眼裡悶在心裡,後來和我比較熟了,忍不住問我﹕「是不是你們教書的都喜歡自言自語﹖」

我正色告訴他﹕「這不是自言自語,是分身在跟本尊討論問題。」

他被我搞糊塗了,問我有什麼不同﹖

「當然不同。分身和本尊是兩個人,不是一個人,所以不是自言自語。」

老外聽不懂。我再跟他解釋,從前中國有位大詩人李白寫過這樣的名句﹕「舉杯邀明月,對影成三人。」一個人自己喝悶酒太寂寞,不如邀請明月和影子參加,三人為眾就不再寂寞。李白的詩文很少自怨自艾,這是他豁達的地方。但李白能夠這樣豁達,是因為他有分身觀念作為思想武裝。

老外還是無法理解。有的老外實在不開竅,很多事情沒辦法對他們解釋。分身和本尊當然不同,而且這樣的區分非常有用,可以解決日常生活許多問題。

誰都希望有傭人幫自己做家事。過去人工便宜的時代的確可以雇傭人,一位不夠甚至雇好幾位。可是現在不那麼容易了,誰都不願意做別人的傭人,薪水再高都不肯幹。怎麼辦﹖

最好的辦法是自己做自己的傭人。人總是為一些觀念捆綁住,認為做傭人是下等人才做的事,很不體面。人都太驕傲,不肯低頭服侍自己。然而本尊不肯沒關係,何妨讓分身做﹖

有了這個觀念上的突破,日常生活許多問題就迎刃而解。我雖然獨自生活多年,家裡總保持乾乾淨淨,就是靠分身承擔家事。早上起床後,不論今天家裡有沒有訪客來,一定派分身鋪床。很久以來我都在家裡寫作,科學研究才到學校辦公室做,因此家也就是我的寫作間兼辦公室。如果不鋪床,家的原形畢露,就不成其為辦公室了。所以派分身鋪床非常有必要。

同樣道理,自從半退休後每日三餐至少有兩餐在家裡吃。如果沒有人下廚,沒有人打掃收拾,很快廚房和餐廳就會髒亂得不成樣子。所以也是先派分身下廚,等本尊吃完然後派分身整理清潔。有了分身伺候,本尊才能享受愉快的用餐時光。為什麼﹖因為很多事都不用本尊操心。

本尊和分身可以區分嗎﹖當然可能!主要就是你在扮分身時,一心就是要伺候好本尊。這就是分身術的基本原則。分身一定要謙虛,甘願為本尊做牛做馬。所以說:「俯首甘為本尊牛。」而且分身一旦完成任務,他馬上忘卻自我功成身退。

一顆灰塵如果沒有人動它,永遠留在原地。獨居者施展分身術,可以把清潔工作分開許多次做,每次只要做一點。分身很快就可以做完,就像四川魔術師玩變臉遊戲一樣,一眨眼又變回本尊。這是分身術很有利的地方。

分身術另外一個有利的地方是,本尊和分身永遠在不同的時段出現。本尊需要什麼,只要轉個身,就發現分身都替他安排好了。可分身也有相當大的自由,本尊從來不會當面責怪他。即使分身在本尊背後批評本尊,兩人仍然可以相安無事。

我實踐分身術多年,幾乎可說爐火純青。但是分身和本尊在步行運動時彼此大膽發言討論問題,倒是這幾年才有的盛舉。我每天要走一萬步。往往一萬步還沒走完,許多事情都討論清楚了,回到家裡就可以開始工作。所以雖然要走一個半小時,這時間完全沒有浪費。

有時分身和本尊爭辯激烈,我聽得入神就會越走越快,很容易超過一萬步甚至兩萬步,走得滿身是汗。但有時在健身房人會比較懶,就回家繼續繞圈子慢走,分身順便隨時彎腰撿地上的紙屑垃圾,一舉數得。

有人問楊振寧博士他百歲養生祕訣。楊振寧回答說除了他母親的基因好以外,就是日行萬步,這使他頭腦更加敏銳,做科學研究完全不輸年輕人。另有一位老外Melina B. Jampolis醫學博士談每天步行的功效,也認為走路可以激發創意。我個人的小小貢獻就是不但要日行萬步,還鼓勵分身在走路時和本尊腦激蕩大聲談話。

我實踐分身術雖然成果斐然,有時為了避免驚世駭俗,就說分身是我雇來的傭人。有次一位朋友來訪,對我家裡如此整齊清潔讚美有加。

「老張,你雇的傭人真不錯。很多家庭雇的大陸傭人,都不會打掃得這麼乾淨。你哪裡找到這麼好的傭人﹖」

「我的傭人是台灣來的。」

「台灣來的﹖虧你還找得到。」朋友說﹕「她肯住你家嗎﹖真不容易。但是肯住你家的女人可能別有用心哪﹗聽過司馬中原的故事嗎﹖女人住進來就不肯搬出去,司馬中原的兒女花了多少力氣才把那女的攆走。」

「我的傭人不是女的,是男的。」

「那還好。」朋友說﹕「說不定是年輕人打工,身分問題一旦解決就走了。」

「不會,他的年紀很老了,而且他只肯為我做。」

「台灣來的老男人﹖只肯為你做﹖」朋友大驚道﹕「老天,不會是同性戀的糟老頭吧﹖老張你可要小心了。」

所以分身觀念和分身術,還是不能對每個人亂講的。我另外一個辦法,是用魯迅的詩作為擋箭牌。魯迅的詩句人人耳熟能詳﹕「橫眉冷對千夫指,俯首甘為孺子牛。」因為魯迅一生好打筆仗,又常在學校教書,可說夫子自道。

我修改後的兩句擋箭牌是﹕「橫眉冷對老闆指,俯首甘為本尊牛。」對於時下的文青、憤青、知青和知黃(知識青年明日黃花)或許十分貼切。把「千夫」換成「老闆」似乎稍嫌誇張。但是現在的公司規模都很大,動輒成千上萬員工。而且常言說得好﹕「不怕官只怕管」。「老闆」是頂頭上司,往往抵得上「千夫」。

「俯首甘為本尊牛」固然不容易,「橫眉冷對老闆指」更需要膽識。我寫過一篇文章〈如何做一隻不講理的快樂恐龍〉,有心人不妨谷歌一下找來讀。恐龍尤其需要分身術,有的分身一心維權很不講理、有的分身懂得如何向老闆獻媚、有的分身具備法律知識敢打官司,別人永遠猜不出恐龍哪個分身出場。但分身雖多,本尊一定為人正派心存善念。這樣的恐龍橫眉冷對老闆指,俯首甘為本尊牛,一個人過活也能夠快樂。


黃春美/兄妹
黃春美/聯合報
去年,我陪母親去大舅家,閒聊中,母親問起大舅還彈鋼琴嗎,表哥笑笑,消遣大舅懶,很久沒彈琴了。母親一聽,順勢要大舅彈幾首。大舅邊說很久沒彈,可能都忘光了,邊緩緩起身,拄著拐杖走向鋼琴。他翻開琴譜,彈了幾首日本童謠和台灣民謠,母親站在一旁拍手,點頭數拍子。一會兒,住附近的三姨過來了,兩名白髮老婦分站老翁兩旁,一起唱歌,〈望春風〉、〈紅蜻蜓〉、〈晚霞〉……一首接一首,畫面日常卻溫馨美好,我趕緊拿起手機錄影。

幾個月後,每年例行性的家族餐會,大舅因健康狀況不佳缺席了。那天,母親面容失落,感嘆每次餐會,十一個兄弟姊妹都全員到齊,這回少了一個,不知下回能否齊聚。

餐會後幾天,我陪母親去探望大舅。大舅雖數度進出醫院,健康不如從前,但臉上沒有老人斑,神態怡然,氣色仍佳,九十四歲看來至多八十。閒談中,表哥半開玩笑對母親說,你哥哥很喜歡吃你炒的花生,再炒一些過來給哥哥吃吧。母親說她的眼睛老是乾澀長眼屎,遇熱更不適,不敢在瓦斯爐前站太久,已經很久不炒花生了。

日前,母親聽聞大舅身體狀況變差了,沒有食慾,整天只想睡覺,她一早就買好香蕉和葡萄汁,要我載她去探望。

表哥陪我們進房間。大舅剛起床,面目黃瘦,一頭亂髮坐在床沿,舅媽和看護幫他梳頭髮,整理穿著,最後在他胸前套上小毛巾,給他喝加了流質食物的咖啡,又服了搗碎加蜂蜜水的藥。大舅吞嚥吃力,間或發出混著痰聲的咳。他長嘆一聲,看著我們,說他住院一星期了。表哥說,這裡不是醫院,再看清楚,醫院沒這麼漂亮喔。大舅又告訴我們,表哥退休了。其實,表哥已經退休好幾年。

表哥問大舅要不要到客廳坐坐,客廳熱鬧些。他搖搖頭,說想睡覺。表哥又問他,想不想吃姑媽炒的花生,請她炒一瓶過來。母親忘了眼疾,隨即回說,哥哥要吃,回家馬上炒。

然而,大舅可能咬不動花生了,即便嚼碎,也吞不下。母親帶去的香蕉,要吃上一口,恐怕也困難。

經常和母親聊起她的童年過往,但,談及她與大舅,不外乎大舅爬老家屋前那棵蓮霧樹,身手矯捷,像隻猴子。再問。有啦,你大舅真厲害,可以一手拿竹竿捅蓮霧,一手接。追問其他,語句模糊,幾乎空白。許是母親出生不久就給人領養,七歲那年養父母過世,回到原生家庭時,大舅已南下屏東就讀師範學校,後來任教,結婚,搬出老家,母親對大舅的情感,敬畏遠勝於親愛。

相較於年紀相近的二舅及阿姨們,母親的回憶則豐富多彩。曾經,母親打破碗,二舅怕她被外曾祖母責罵,說是自己不小心打破的。外祖母早逝,外祖父在外另組家庭,每次颱風過後,屋頂毀損,都是二舅去買瓦片爬上屋頂,母親和阿姨們,遞瓦片給他覆蓋。還有,他們一起以幫浦打水,若逢不遠處車站火車啟動駛出,發出「嗚——嘁嚓嘁嚓」的聲音,就配合節拍,由慢而快,嘁嚓嘁嚓按壓取水……

然而,人生行至暮年,無論過往相處時光長或短,情感深刻與否,又有了不一樣的理解與感受,於是更加珍惜每一次的相處。印象中,過去,母親較常到二舅及阿姨們家走動。年老後,腳力不堪,除了二舅及阿姨們家,也經常要我載她去大舅家。近幾年來,每次陪母親去探望大舅,她更是要我順道載她去買水果,說是大舅年紀大了,也不知還能給他買上幾回。

看護讓大舅躺回床上。大舅側躺,一隻手伸向母親,攤開手心,母親坐下,也伸出手,扣在大舅的手心上,不住地摩挲。大舅閉上眼睛,不知是否睡著了,手漸漸鬆了。母親仍是握著大舅的手,靜靜地看著他的臉,來回輕撫他的掌心。那看起來像是電視上一場生離死別的特寫鏡頭。

我一時鼻酸,走出房間,迎面而來一架鋼琴,「傍晚的天空有紅蜻蜓,你是哪一天背我見過的?……」輕柔的旋律與日語歌聲迴盪腦際。我想,今後哥哥彈琴,妹妹們伴唱的畫面只能從手機裡尋找了。


【台語詩】康原/蘭嶼的日出
康原/聯合報

日頭 漸漸浮出海

�s款的木板船

歇佇 海岸邊等待出帆

船的目睭攑頭看海佮天

彩色的天佮海親像雙生仔


日頭佮船艙tsûn-tshng頂 彼粒

船的目睭成雙配對

予阮 想起達悟族的飛魚祭

海上的飛魚親像咧射箭

射過來 飛過去


【聯副•為你朗讀46】駱以軍/鐵道 (節選)
讀.書.人/聯合新聞網
對不起我無法走更遠了

因為我的時代

那鐵道就修築到這兒

其實早沒有火車走這段路

我試著踩那枯葉蝶碎裂或三葉蟲化石粉塵

其實只是枕木

枕木啊 它像我九十七歲阿嬤死前說的

「憑般活著 真痛苦」

我踩著它們

以為自己只是聽故事的年輕人

但其實我被那兩條佈滿鏽疤的金屬弧線

關進那時間之牢了

沒有火車

只有黃粉蝶

還有盤旋大冠鷲的悲鳴

但後來雨不是垂直墜落

而是橫著飛行如箭簇

如蜂鳥 如遮蔽世界的百萬蜻蜓


路啊路啊怎麼怎麼在它蜿蜒變形中

不見了


●說詩

這首是幾年前,蘇紹連大哥從臉書後台向我邀稿,戰戰兢兢寫的。因我實多年未寫「詩」,實在也長期甚貧乏詩的訓練與閱讀。但寫出來後,自己頗喜歡,好像演奏薩克斯風,確實碰觸到生命這階段,內心的聲音。應該是對著年輕輩創作者交心,連著幾年我為比較嚴重的病所困,身體像斷崖式的變差,這也影響到心境。我總希望在創作這件事上,自己可以「化作春泥更護花」,但確實直面每個人最內在,創作終是一件最孤自的事,於是我也會出現一些類似川端《山之音》,那樣的「原來路的盡頭,景象是如此」的感慨。那不是年輕時用推擬能體會的。但我仍希望在「鐵鏽」、「孤單漫走」、「很多時刻是自己的追憶」這樣狀態,猶能記下美麗的嘆息。


(本專欄每星期三上線,敬請期待!)

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